第一章  总则

第一条  为推进红谷滩区医疗保障基金监管信用体系建设,促进医疗保障基金有效利用,提高医疗保障基金使用效益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《江西省加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施方案》(赣发改财金〔2020〕520号)、《关于印发〈南昌市医疗保障信用管理暂行办法〉和〈南昌市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法〉的通知》(洪市医保信用联席字〔2021〕1号)等有关规定,结合本区医疗保障工作实际,制定本办法。

第二条  本办法所称医保基金监管信用管理是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序,对医保基金监管对象使用医保基金的行为,包括开展信用积分管理、信用等级评价、动态信用等级评价、信用等级应用等活动。

第三条  本办法适用对象(以下简称“信用主体”)为:全区医保定点医药机构。

第四条  医保基金监管信用评价坚持依法、公正、透明的原则,按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

第五条  成立医保基金监管信用评价工作领导小组,由红谷滩区医疗保障局主要领导担任组长,分管领导和区医保中心主要领导担任副组长,各股室负责人为成员。领导小组负责医保基金监管信用评价工作的组织实施。领导小组下设办公室于区医保局监督股,局监督股股长兼任办公室主任,成员从局机关、区医保中心相关股室抽调,领导小组办公室具体负责医保基金监管信用评价日常工作。

第六条  信用主体对信用信息评分和信用等级评定有异议的,可按程序申请复议。

第七条  医保部门和个人未按规定权限和程序,不得将信用积分和等级评价等情况及有关资料向社会公布或泄露。

第二章  信用积分管理

第八条  信用积分是指根据医保基金监管信用评价指标及标准,对信用主体年度内使用医保基金行为的信用信息进行评分的累计得分。

第九条  信用积分按自然年度和动态监督评价设置基准分为100分,根据信用主体的信用信息实行加分或扣分。

第十条  定点医药机构主要围绕医保管理规范程度、违规违约金额、频次、社会影响度等因素设置评价指标及评分标准(具体评价指标及标准见附件)。

第十一条  信用信息来源

(一)国家和省级、市、区人民政府门户网站、相关部门官方网站公布或移送的信息。

(二)医保监管发现违约违规信息。

(三)通过日常巡查、专项检查、现场抽查、飞行检查等方式获取的信息。

(四)公众投诉与举报、新闻媒体或媒介公开披露的信息。

(五)其他途径获取的信息。

第十二条  信用信息归集

(一)医疗保障部门确定专门机构或人员负责信用信息归集和报送工作。

(二)对辖区内信用信息按本办法规定开展信用评分,区医疗保障部门应每季度定期按规范的文本格式分别整理纸质和电子版信用信息。

第十三条  信用评分流程

(一)调查核实:对信用信息进行核实或调查取证。

(二)信息反馈:将信用信息及初评分数书面、电话、短信或社会公告等方式告知信用主体。信用主体应在告知后7个工作日内提出反馈意见,并提供相关资料和证据;逾期不反馈,视为无意见。

(三)异议处理:对信用信息及评分有异议的,应进行复核,并将复核意见书面告知信用主体。

(四)审核确认:由医保基金监管信用评价工作领导小组集体研究审定信用评分分值,将评定分值纳入积分管理。

(五)社会公开:将审核确认的信用评分通报信用主体,并在政务要闻官网下载门户网站发布。

第三章  年度信用等级评价

第十四条  年度信用等级评价是指根据信用主体年度所得信用积分评定当年度信用等级。

第十五条  信用等级评价原则上每年开展一次,次年5月底前完成上年度的信用等级评价工作。

第十六条  信用等级划分,信用等级分为三等级

1.A(红名单)级为信用良好,分值85分(含85分)以上。定点零售药店为分值90分(含90分)以上。

2.B(白名单)级为信用一般,分值60分(含60分)-85分。定点零售药店为分值60分(含60分)-90分。

3.C级(黑名单)为信用差,分值60分(不含60分)以下。

4、评分细则见附件一。

第十七条  定点医药机构有以下情形的,直接列入C级(黑名单):

(一)因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的。

(二)在信用等级评定中弄虚作假的。

(三)因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

(四)拒绝、阻扰或不配合监督检查、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

(五)受到行政处罚后拒不改正的。

(六)受到刑事处罚的。

(七)定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中第三十八条及违反第四十条情况的。

(八)法律、法规、规章规定的其他情形。

第十八条  定点医药机构信用等级以一个医保年度为评定周期,通过动态调整,期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的,在下一周期重新参与评分。

第十九条  信用等级评价程序

(一)等级初评:根据年度信用积分提出信用主体信用等级初评方案。

(二)领导讨论:组织领导小组成员对初评方案进行集体讨论。

(三)社会公示:信用主体等级初评方案在政务要闻官网下载门户网站公示,公示不少于10个工作日。

(四)异议处理:公示期内,对等级评价有异议的进行复核,将复核意见告知信用主体。

(五)研究审定:公示结束后,领导小组集体研究审定信用等级评价方案。

(六)发布公告:审定后的信用等级评价方案通过政务要闻官网下载门户网站发布,并向相关部门通报。

第二十条  信用等级修正

(一)次年度归集到上年度失信行为的信息,影响信用主体等级评定的,按规定程序调查核实后,重新评定相关主体上年度信用等级。

(二)本年度信用主体发生极其严重失信行为的信息,调查核实后即时按规定程序评定本年度信用等级。

(三)使用错误信用信息评定信用等级的,经调查核实后,及时修正上年度信用等级。

(四)信用等级修复。自不良信息认定之日起至申请信用修复期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息或由行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕,社会不良影响基本消除的,对其信用等级进行修复,期限原则上自不良信息认定之日起应满1年及以上。

第二十一条  医疗保障信用主体在失信信息期限内有下列情形之一的,可按照一定条件和程序实施信用修复

(一)非主观原因故意发生失信行为的,已整改到位且在整改期内未发生失信行为的,可取消公示但数据库内予以保留记录,保留记录时间同有效期。

(二)已按规定全面履行义务或完成整改,失信行为的不良社会影响已基本消除,且在其后6个月内再未发生失信行为的,可在公示有效期内备注整改结果。

(三)有认可的其他重大悔改表现,并已采取有效措施防止再次发生严重失信行为的,建立信用管理制度并承诺不再失信。

第二十二条  医疗保障部门在收到信用修复申请后,交由原信用信息归集的机构负责核查申请人的整改情况,核查办理时限为自医疗保障部门收到信用修复申请之日起20个工作日,对符合要求的整改行为办理信用修复。法律、法规、规章另有规定的,从其规定。

作出信用修复决定后,医疗保障部门应当及时通过医疗保障系统平台向社会公示,信用信息修复前已报送上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的,应及时告知上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构,同时将修复办理结果通知申请人。

第二十三条  被列入黑名单的定点医药机构已纠正失信行为、消除不良影响,一年内不违规,经当事人申请,可进行信用修复,但不撤销失信记录.失信主体信用修复结果生效后,对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。

第二十四条  相关信用主体退出红黑榜名单后,医疗保障部门及时通过原发布渠道发布名单退出公告。

第二十五条  信用主体当年有下列情形之一的,不参加当年度信用等级评价。

(一)定点医药机构

1.医保协议管理不满6个月的;

2.已解除医保服务协议管理的;

3.暂停或吊销执业许可证的;

4.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的;

5.已申请医保行政复议、提起行政诉讼尚未结案的;

6.其他不应参加评价的情形。

第四章 动态监督信用等级评价

第二十六条  动态信用等级评价是指根据信用主体不定时监督检查情况和实时综合评定确定当时信用等级。

第二十七条  动态信用等级评价原则上每年开展不少于一次,每次监督检查完成后或国家、省、市、区相关监督检查完成后即时信用等级评价工作。

第二十八条  信用等级划分,信用等级分为三个等级。

1.A(红名单)级为信用良好,分值85分(含85分)以上。定点零售药店为分值90分(含90分)以上。

2.B(白名单)级为信用一般,分值60分(含60分)-85分。定点零售药店为分值60分(含60分)-90分。

3.C级(黑名单)为信用差,分值60分(不含60分)以下。

4、评分细则见附件一。

第二十九条  信用等级评价程序

(一)严格按照监督检查考评打分情况得出考评结果。

(二)异议处理:三日内对等级评价有异议的进行复核,将复核意见告知信用主体。

第三十条   医疗保障信用主体有下列情形之一的,可按照一定程序实施信用修复

(一)按规定程序再次进行监督检查后,重新评定相关主体动态信用等级。

(二)日常信用主体发生极其严重失信行为的信息,调查核实后即时按规定程序评定动态信用等级。

(三)使用错误信用信息评定信用等级的,经调查核实后,及时修正动态信用等级。

第五章  实施联合奖惩

第三十一条  建立“红黑名单”制度。区医保局联合有关单位根据医保基金监管信用等级对信用主体实施联合激励或惩戒。

定点医药机构信用等级与基金预拨、基金拨付、现场检查、医保服务资格、年度考核、资金奖励等直接关联。

第三十二条  定点医药机构上年度信用等级应在该医疗机构显著位置挂牌公示。被评为C级的信用主体纳入医保重点监管对象名单。

第三十三条  将评价结果及奖惩情况向社会公告,通过公示牌在定点机构显著位置进行悬挂,也可通过网络、报刊、电视等途径进行公开宣传或曝光。

第三十四条  对列入医疗保障红名单的定点医药机构,医疗保障部门可给予以下激励:

(一)在医疗保障网站等网站进行公示推介。

(二)建立绿色通道,申请办理医疗保障业务时给予优先办理。

(三)作为医疗保障部门评先评优的重要依据。

(四)除根据投诉举报、大数据监测、转办交办发现的问题线索实施核查,以及按计划开展的抽查和专项整治外,不主动实施行政检查。

(五)在日常监管中,降低抽查的比例,根据情况可实行书面检查。

第三十五条  对存在医疗保障负面信息的定点医药机构,医疗保障部门根据失信程度,可给予以下措施:

(一)在医疗保障网站向社会公开定点医药机构失信信息。

(二)对失信定点医药机构进行信用提醒、约谈,督促其停止失信行为并进行整改。

(三)将失信定点医疗机构列为一般监控和监督检查对象,增加检查频率,采取双随机检查和专项检查相结合的方式对其进行监督检查。

(四)法律法规规章或上级规定的其他惩戒方式.

第三十六条  对列入医疗保障黑名单的定点医药机构,医疗保障部门可给予以下惩戒:

(一)解除定点医疗机构的定点服务协议。

(二)在医疗保障网站向社会公开失信联合惩戒对象名单,公示期1年。

(三)列为重点监控和监督检查对象。

(四)法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第三十七条  失信定点医药机构应当在规定期限内认真整改,整改不到位的,按照谁认定、谁约谈的原则,由认定的医疗保障行政部门依法依规启动提示约谈或警示约谈程序,督促失信定点医药机构履行相关义务、消除不良影响。约谈记录将记入失信定点医疗机构信用信息。

对定点医药机构信用等级评定过程中发现的涉嫌违纪、涉嫌犯罪的,移交纪检督察部门和公安部门处理。

第六章  责任追究

第三十八条  信用评价主体相关单位或个人有下列行为之一的,由有关部门依法依规追究责任。

(一)在信用信息调查或核实时,故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息的;

(二)在信用信息调查核实或取证过程中拒不配合的;

(三)在信用管理工作中存在滥用职权、徇私舞弊的;

(四)在信用管理工作中玩忽职守,造成严重失误的;

(五)在信用管理工作中失密、泄密的。

第三十九条  区医保基金监管信用评价工作领导小组办公室应当定期督促和检查各相关部门开展信用评价和实施奖惩工作。

第七章  附则

第四十条  医保基金监管信用评价的有关资料按档案管理规定,及时整理、登记、录入、制卷、归档。

第四十一条  本办法由区医疗保障局负责解释。

第四十二条  本办法从印发之日起执行,与上级有关规定不符的,以上级规定为准。(试行一年)